180 வழக்குகளின் தவறான வகைப்பாட்டிற்குப் பிறகு சுமார் 90 மார்பக புற்றுநோய் நோயாளிகள் தேவையற்ற சிகிச்சையைப் பெற்றிருக்கலாம்: KTPH
Singapore

‘மனித பிழை’ காரணமாக கே.டி.பி.எச் தவறான மார்பக புற்றுநோய் முடிவுகள், போதிய தரக் கட்டுப்பாடு: மறுஆய்வுக் குழு

சிங்கப்பூர்: கூ டெக் புவாட் மருத்துவமனையில் (கேடிபிஹெச்) நோயாளிகள் மார்பக புற்றுநோயின் மிகவும் ஆக்ரோஷமான வடிவம் இருப்பதாக தவறாக வகைப்படுத்திய தவறான சோதனை முடிவுகளுக்கு “மனித பிழை” மற்றும் போதுமான தரக் கட்டுப்பாடு பங்களிப்பு செய்துள்ளதாக மறுஆய்வுக் குழு திங்கள்கிழமை (மே 3) தெரிவித்துள்ளது.

KTPH இன் ஆய்வக மருத்துவத் துறை, உடற்கூறியல் நோயியல் பிரிவில் எட்டு ஆண்டுகளுக்கும் மேலாக நடந்த பிழைகளால் குறைந்தது 200 நோயாளிகள் பாதிக்கப்பட்டுள்ளனர். அவர்களில் பாதி பேர் தேவையற்ற சிகிச்சையைப் பெற்றிருக்கலாம்.

பிழைகள் மார்பக புற்றுநோயாளிகளுக்கு வழக்கத்திற்கு மாறாக அதிக HER2 நேர்மறை விகிதங்களை உள்ளடக்கியது. HER2, அல்லது மனித எபிடெர்மல் வளர்ச்சி காரணி ஏற்பி 2, ஒரு ஆரோக்கியமான செல் எவ்வாறு வளர்கிறது, பிரிக்கிறது மற்றும் தன்னை சரிசெய்கிறது என்பதை கட்டுப்படுத்தும் ஒரு மரபணு ஆகும்.

மாயோ கிளினிக் படி, HER2- நேர்மறை மார்பக புற்றுநோய்கள் மற்ற வகை மார்பக புற்றுநோய்களைக் காட்டிலும் மிகவும் ஆக்கிரோஷமாக இருக்கும்.

படிக்க: KTPH மார்பக புற்றுநோய் பிழை: 200 தவறான சோதனை முடிவுகளைப் பெற்றது, பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு பணத்தைத் திரும்பப் பெற

தேசிய சுகாதாரக் குழு (என்.எச்.ஜி) மறுஆய்வுக் குழுவின் சுயாதீன விசாரணையில், போதிய தரக் கட்டுப்பாடு பிழையை ஆரம்பத்தில் கண்டறியத் தவறியதற்கு பங்களித்தது என்பது தெரியவந்தது. KTPH இன் நிர்வாகத்தின் ஐந்து உறுப்பினர்கள் மற்றும் ஊழியர்கள் “தங்கள் கடமைகளையும் பொறுப்புகளையும் போதுமான அளவில் செய்யவில்லை” என்பதற்காக அடையாளம் காணப்பட்டனர், மேலும் அவர்களுக்கு அபராதம் விதிக்கப்பட்டது.

HER2 இம்யூனோஹிஸ்டோ கெமிஸ்ட்ரி பிரிவால் பயன்படுத்தப்படும் “துணை உகந்த HER2 படிதல் நெறிமுறை” காரணமாக தவறான HER2 நேர்மறை விகிதங்கள் ஏற்படுவதாக குழு கண்டறிந்தது.

“நெறிமுறையை நிறுவும் போது மனித பிழையால் சப்டோப்டிமல் HER2 படிதல் நெறிமுறை ஏற்பட்டது. இது ஸ்லைடுகளின் அதிகப்படியான கறைக்கு வழிவகுத்தது, இது ஸ்லைடுகளின் விளக்கத்தை பாதித்தது, இதன் விளைவாக வழக்கமான HER2 நேர்மறை வீதத்தை விட அதிகமாக இருந்தது” என்று NHG கூறியது.

“நெறிமுறை நிறுவப்பட்ட கட்டத்தில் கடுமையான சோதனைகளை மேற்கொள்ளத் தவறியதால் அளவுத்திருத்தப் பிழை கண்டுபிடிக்கப்படவில்லை.”

குழுவின் விசாரணைகள் பிரிவின் தரக் கட்டுப்பாட்டில் “போதாமைகள்” இருப்பதையும் காட்டின.

ஆய்வகத்தின் வழக்கமான கண்காணிப்பின் போது சர்வதேச வரையறைகளிலிருந்து HER2- நேர்மறை விகிதங்களின் விலகல் முன்னர் குறிப்பிடப்பட்டதாக மறுஆய்வுக் குழு கண்டறிந்தது.

KTPH இன் HER2 சோதனை பிரிவு அந்த நேரத்தில் நோயாளியின் மாதிரிகள் அடங்கிய ஸ்லைடுகளின் வாசிப்பின் துல்லியத்தை சோதித்தது, மேலும் “நோயாளியின் மக்கள்தொகையில் உள்ள வேறுபாடுகள்” விலகலுக்கு காரணம் என்று NHG கூறினார்.

இது ஆய்வகத்தின் கறை படிந்த நெறிமுறையின் துல்லியத்தை மறுபரிசீலனை செய்யவில்லை என்று என்.எச்.ஜி.

“KTPH இன் HER2 IHC பிரிவைச் சேர்ந்த பணியாளர்கள் தரக் கட்டுப்பாட்டு சோதனைகளை முறையாகச் செய்யத் தவறிவிட்டனர், இதில் HER2 நேர்மறை போக்கை காலப்போக்கில் நெருக்கமாக கண்காணித்தல் மற்றும் சரியாக பகுப்பாய்வு செய்தல் ஆகியவை அடங்கும், இது அதிகப்படியான கறை படிந்த ஸ்லைடுகளின் விளக்கத்தையும் பிழையைக் கண்டறிவதில் தாமதத்தையும் பாதித்தது,” குழு.

இந்த போதிய தரக் கட்டுப்பாடு மற்றும் உத்தரவாதங்கள் சோதனைகள் நடத்தப்பட்டபோது, ​​ஆரம்ப காலங்களிலும் பல ஆண்டுகளிலும் அதிகப்படியான சிக்கலைக் கண்டறியத் தவறிவிட்டன.

கடந்த ஆண்டு மார்பக புற்றுநோய் வழக்குகளை பரிசீலிக்கும் மருத்துவர்கள் வழக்கத்திற்கு மாறாக அதிக நேர்மறை விகிதத்தைக் கவனித்தபோது ஒரு உள் ஆய்வு நடத்தப்பட்டது.

சுகாதாரத் துறையைச் சேர்ந்த நிபுணர்களைக் கொண்ட மறுஆய்வுக் குழு, ஜனவரி 1, 2012 முதல் – மரபணுக்கான நோயாளிகளை பரிசோதிக்கத் தொடங்கிய ஆண்டு – 2020 அக்டோபர் 26 வரை KTPH இன் HER2 சோதனை செயல்முறைகளை மறுஆய்வு செய்து வந்தது.

படிக்க: 180 வழக்குகளின் தவறான வகைப்பாட்டிற்குப் பிறகு சுமார் 90 மார்பக புற்றுநோய் நோயாளிகள் தேவையற்ற சிகிச்சையைப் பெற்றிருக்கலாம்: KTPH

கவுன்சிலிங்கைப் பெறுவதற்கான நோயாளிகள், ஐந்து பணியாளர்கள் ஒழுங்குபடுத்தப்பட்டனர்

விசாரணை வாரியத்தின் கலந்துரையாடல்கள் முடிந்த பின்னர் இந்த ஆண்டு மார்ச் மாதம் என்.எச்.ஜி வாரியத்தால் ஒரு ஒழுக்காற்றுக் குழு கூடியது.

கே.டி.பி.எச் மேலாண்மை மற்றும் ஊழியர்கள் இருவரையும் உள்ளடக்கிய ஐந்து பேர், தங்கள் கடமைகளை போதுமான அளவில் செய்யாததால் அடையாளம் காணப்பட்டனர், இது கடுமையான தோல்விகளுக்கு வழிவகுத்தது என்று என்.எச்.ஜி.

அவர்களுக்கு வேலை நிறுத்தம், நிதி அபராதம் மற்றும் கடுமையான எச்சரிக்கை உள்ளிட்ட அபராதங்கள் வழங்கப்பட்டன. ஆலோசனை, மறுபயன்பாடு மற்றும் “மறு கல்வி” நடத்தப்படுகின்றன, குழு மேலும் கூறியது.

தோல்விக்கு மன்னிப்பு கோரி, மருத்துவமனையின் மருத்துவ வாரியத்தின் தலைவர் இணை பேராசிரியர் பெக் வீ யாங், இந்த சம்பவத்தை “மிகவும் தீவிரமாக” கே.டி.பி.எச் கருதுகிறது மற்றும் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு உளவியல் ஆலோசனைகளை வழங்கும் என்றார்.

“பாதிக்கப்பட்ட அனைத்து நோயாளிகளுக்கும் நாங்கள் எங்கள் ஆதரவை வழங்கியுள்ளோம், மேலும் ஒவ்வொரு நோயாளிக்கும் பொருத்தமான இழப்பீடு குறித்து நாங்கள் ஆராய்வோம் என்று நாங்கள் உறுதியளிக்கிறோம்,” என்று அவர் கூறினார்.

தேவையற்ற சிகிச்சையின் காரணமாக நோயாளிகளுக்கு ஏற்படும் செலவுகள் முழுமையாக திருப்பித் தரப்படும் என்று மூத்த மாநில சுகாதார அமைச்சர் கோ போ கூன் முன்னதாக நாடாளுமன்றத்தில் தெரிவித்தார்.

எதிர்காலத்தில் இதேபோன்ற சம்பவங்களைத் தடுக்க, ஆய்வகத்தால் உருவாக்கப்பட்ட சோதனைகள், தரக் கட்டுப்பாடு மற்றும் உத்தரவாதங்கள், ஆளுகை மற்றும் மேற்பார்வை, ஊழியர்களின் பயிற்சி மற்றும் கல்வி மற்றும் தொழில்முறை திறன்களைப் பயன்படுத்துவதை நிர்வகிக்கும் செயல்முறைகள் மற்றும் நடைமுறைகள் உள்ளிட்ட மேம்பாட்டுக்கான பரிந்துரைகளை மறுஆய்வுக் குழு செய்தது.

இந்த பரிந்துரைகள் எதிர்காலத்தில் இதேபோன்ற சம்பவங்களைத் தடுக்க முயல்கின்றன, மேலும் பின்வருவனவற்றை உள்ளடக்குகின்றன:

– சரியான மதிப்பீட்டு தேர்வுமுறை நெறிமுறையின் சரியான தேர்வு, மற்றும் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட நெறிமுறையை உறுதிப்படுத்த சோதனை செயல்முறையை மேம்படுத்துதல்

– HER2 IHC பிரிவுக்கான தரக் கட்டுப்பாடு (QC) மற்றும் தர உத்தரவாத செயல்முறைகளை வலுப்படுத்துதல், மற்றும் திட்டத்தை மேற்பார்வையிட நிபுணத்துவத்துடன் பணியாளர்களை நியமித்தல்

– சிறந்த தொழில் நடைமுறைகள் மற்றும் சர்வதேச தரப்படுத்தல் ஆகியவற்றைப் பயன்படுத்தி செயல்முறைகள் மற்றும் முடிவுகளின் கண்காணிப்பு மற்றும் தணிக்கை

– தொழில்முறை தொழில்நுட்ப அறிவு மற்றும் திறன்களை வலுப்படுத்த திறன்களை மறுபரிசீலனை செய்தல், மறு கல்வி கற்பித்தல் மற்றும் மேம்படுத்துதல்

KTPH அனைத்து பரிந்துரைகளையும் செயல்படுத்துவதை உறுதி செய்வதற்காக NHG ஒரு செயலாக்கக் குழுவை அமைத்துள்ளது.

“எங்கள் நோயாளிகளின் நம்பிக்கையையும் நம்பிக்கையையும் மீட்டெடுப்பதற்கான விஷயங்களை சரியாக அமைப்பதில் நாங்கள் உறுதியாக இருக்கிறோம். ஆய்வகத்தில் எங்கள் செயல்முறைகளில் உள்ள அனைத்து இடைவெளிகளையும் விரைவாக சரிசெய்வோம். முன்னோக்கி நகரும்போது, ​​தொழில்துறையின் சிறந்த நடைமுறைகள் மற்றும் சர்வதேச வரையறைகளை கண்டிப்பாக கடைபிடிப்பதை உறுதி செய்வோம்” என்று அசோக் கூறினார் பேராசிரியர் பெக்.

மறுஆய்வுக் குழு தனது சுயாதீன விசாரணையின் அறிக்கையை சுகாதார அமைச்சகம், என்.எச்.ஜியின் குழு தலைமை நிர்வாக அதிகாரி பேராசிரியர் பிலிப் சூ மற்றும் என்.எச்.ஜியின் வாரிய அபாயக் குழுவிடம் சமர்ப்பித்துள்ளது.

“என்.எச்.ஜி சார்பாக, இந்த சம்பவத்திற்கு நாங்கள் மிகவும் வருந்துகிறோம்” என்று பேராசிரியர் சூ கூறினார். “நோயாளியின் கவனிப்பு மற்றும் பாதுகாப்பு எப்போதும் எங்கள் முன்னுரிமையாக இருக்கும்.”

.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *